Coluna “Resume para mim?” traz semanalmente explicações rápidas e pontuais sobre temas que geram dúvidas no mercado de saúde suplementar.*
Como já vimos, a súmula normativa “expressa interpretação da legislação de saúde suplementar, com efeito vinculante a todos órgãos e agentes públicos da ANS”.
Apesar de publicada pela DICOL em 2015, a Súmula 25 da ANS ainda gera muitas dúvidas. Ela trata sobre peculiaridades na cobertura de parto, inclusão do filho e possibilidade imputação de cobertura parcial temporária e/ou carência.
Sem esquecer que a obrigatoriedade da cobertura obstétrica e a inclusão de filhos estão prevista na Lei de Planos de Saúde, artigo 12. Os entendimentos fixados dividem-se em 4 principais temas, trazidos a seguir.
Cobertura do Parto
Para a cobertura do parto, deve ser cumprido o prazo de carência de 300 dias estipulado pela Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).
Caso o parto seja realizado em situação de urgência, será coberto se já cumprida a carência de 180 dias (máximo para internações). Caso não cumprido, segue a mesma regra para cobertura de casos em que não foi cumprida a carência para internações, ou seja, garantia limitada a doze horas e persistindo a necessidade de procedimentos, a remoção fica sob responsabilidade da operadora. Impossibilitada a remoção, poderá ser negociado o custeio entre estabelecimento hospitalar e beneficiária.
Há necessidade de o plano contratado pela mãe possuir segmentação obstétrica – não basta constar somente no plano do pai.
Inscrição de Filho recém-nascido ou Equiparado
A condição de filho pode ser natural, adotivo, sob guarda ou tutela. Não se admite a discriminação pela condição de filho.
Se o plano dos pais possuir segmentação hospitalar com obstetrícia, o filho deverá ser inscrito em trinta dias do nascimento, independente da cobertura do parto e do cumprimento do prazo de carência para prazo a termo.
Menor com paternidade reconhecida e aproveitamento de carência
Segue a regra da inclusão do recém-nascido e são aproveitadas as carências cumpridas pelos pais. Deverá ser observada a regra de elegibilidade caso a inclusão seja a plano de saúde coletivo.
Carência e Cobertura
O prazo de carência para internações é de 180 dias e, caso cumprido, se aproveita ao menor. Caso não cumprida pelos pais, aproveita-se o período já cumprido.
Demais entendimentos
Se incluído entro dos 30 dias a contar do fato que gera o vínculo (nascimento, adoção, tutela, guarda…), não pode ocorrer alegação de CPT. Após 30 dias fica autorizada a imputação de CPT.
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(*A proposta da coluna é trazer informação rápida sobre o assunto, o que não exime a análise profunda do enquadramento para cada situação fática. Caso ainda haja dúvidas sobre algum ponto não levantado, entre em contato.)
