Coluna “Resume para mim?” traz explicações rápidas e pontuais sobre temas que geram dúvidas no mercado de saúde suplementar.*
A Resolução Normativa nº 424/2017 trata da junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.
Esse assunto se tornou bastante pertinente quando a ANS passou a incluir exames relacionados à COVID-19 no rol de coberturas obrigatórias para planos de saúde (RN nº 453/2020 e 457/2020), sendo que para a cobertura há necessidade de cumprimento de Diretrizes de Utilização. Estas são requisitos do quadro clínico do paciente que deverão ser demonstrados pelo médico assistente quando da solicitação da cobertura dos exames. E havendo divergência clínica entre médico assistente e operadora, a solução deverá ocorrer pela via da junta médica.
O normativo define junta médica ou odontológica como a junta formada por profissionais para avaliar a indicação clínica do profissional assistente, diante de divergência técnico assistencial pelo profissional da operadora, podendo ocorrer como presencial ou à distância.
Não será admitida a realização da junta nos casos de (a) urgência e emergência; (b) procedimento e eventos não cobertos pelo rol ou no contrato; (c) Indicação de dispositivos médicos sem registro e para uso
off label.
O prazo para a conclusão da junta será suspenso caso o profissional desempatador solicite exames complementares ou o beneficiário não compareça à junta presencial.
Sobre solicitação de órteses e próteses relacionadas a procedimentos, o médico assistente sempre deverá justificar clinicamente sua indicação e oferecer três marcas que atendam as características necessárias.
Os componentes da junta deverão ser habilitados para a especialidade apta para realização do procedimento solicitado, de acordo com o Conselho de Classe. Os honorários do desempatador deverão ser pagos pela operadora.
O rito para a realização permite que profissional da operadora e profissional assistente tentem um consenso prévio. Independentes do caso, todos os prazos da RN nº 259/2011 deverão ser respeitados. Os passos principais são:
- Operadora notifica simultaneamente profissional assistente e beneficiário sobre a divergência.
- A operadora deverá indicar o profissional da operadora, os motivos da divergência, listagem de quatro profissionais para compor a junta, prazo para manifestação. Deverá também informar consequências da não manifestação e do não comparecimento em junta presencial.
- O profissional assistente deverá manifestar-se em dois dias sobre as alegações da operadora. Caso mantenha sua posição, deverá escolher ou indicar um desempatador. Na ausência de manifestação, a operadora deverá indicar um dos desempatadores de sua lista.
- O desempatador deverá se manifestar em até dois dais de sua indicação, solicitando documentos e confirmando a necessidade de presença do beneficiário na junta.
- Caso solicitados e cobertos, deverão ser custeados pela operadora. Se o beneficiário se recursar a realizar os exames complementares ou não comparecer à junta presencial, prevalecerá a posição do profissional da operadora.
- A ausência de posição do desempatador implica em prevalência da posição do profissional assistente.
- A conclusão da junta ocorre com a emissão do parecer do desempatador, que deverá ser informada aos demais participantes em até dois dias.
Ao final da junta, caso a decisão seja pela não recomendação do procedimento, não há negativa de cobertura por parte da operadora.
Em que pese a relevância da junta médica para solução de divergências sobre questões assistenciais, é importante ressaltar que ela não se aplica na divergência de valores em procedimentos e para casos de reembolso.
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(*A proposta da coluna é trazer informação rápida sobre o assunto, o que não exime a análise profunda do enquadramento para cada situação fática. Caso ainda haja dúvidas sobre algum ponto não levantado, entre em contato.)
