Recentemente a ANS publicou uma circular com orientações da Diretoria de Fiscalização sobre “Temas Relevantes”, visando melhoria das tratativas dos processos administrativos.
Nas próximas postagens analisaremos o conteúdo de alguns dos temas, indicando as informações que merecem destaque.
A primeira delas é sobre Cobertura Assistencial. Seguem os principais pontos trazidos no documento.
(1) Divergência OPME x Procedimento
A indicação é instauração de Junta Médica, seguindo os trâmites da RN 424/2017
(2) Falta de indicação clínica no pedido médico
A operadora deve orientar que o beneficiário para que solicite a correção do pedido ao médico. Para tanto, é importante que haja registro da comunicação feita com o beneficiário. A ANS exige que o registro seja completo, com todos os dados do beneficiário (nome e número de telefone, por exemplo, ao invés de somente o nome).
Havendo negativa de cobertura, ela deverá ser clara sobre esse motivo.
(3) Não cumprimento da DUT
Ainda que haja uma informação médica alegando cumprimento da DUT, a operadora poderá solicitar documentos complementares, como exames e relatórios de utilização para demonstrar que não houve o cumprimento adequado. Importante também manter a comunicação com o beneficiário e o médico assistente e, persistindo a divergência, deverá ser instaurada a junta médica.
(4) RN 395/2016 e guarda das ligações telefônicas
A RN 395/2016 determina que as ligações sejam preservadas por 90 dias. Após esse prazo, a operadora poderá utilizar provas como correspondência eletrônica (com datas e identificáveis), comunicados físicos, registro de atendimentos e documentos internos, como relatórios de incidentes.
(5) Protocolo
Ainda que o beneficiário apresente um protocolo de atendimento na Operadora, é importante ressaltar que a adoção do Padrão TISS é obrigatória e o prestador deverá encaminhar o pedido pela via eletrônica à operadora. O protocolo pode ser uma referência, mas é importante considerar que poderá haver atrasos no envio pelo prestador. Essa discrepância pode ser comprovada pela Operadora por registros internos, comunicação eletrônica, registro do atendimento online, prazos dos procedimentos internos, informações e documentos do prestador, entre outros.
O acompanhamento de orientações da ANS como essa é relevante para as operadoras, para que sejam feitos os devidos ajustes em processos internos e melhoria nos resultados das demandas administrativas, reduzindo ações judiciais e melhorando o relacionamento com o beneficiário.
Ficou com alguma dúvida, deixe um comentário ou entre em contato pelos nossos canais.
