De acordo com o art. 13, inciso II, da Lei de Planos de Saúde, uma das hipóteses de em que as Operadoras podem rescindir o contrato de plano de saúde, de forma unilateral, ocorre em situações de fraude, por parte dos beneficiários.
A ANS regulamenta as situações em que as fraudes ocorrem quando o beneficiário falta com a verdade no preenchimento da Declaração de Saúde, no momento da contratação, nos termos da RN nº 558/2022.
Nesses casos, para que o cancelamento ocorra, a Operadora deve abrir um Processo Administrativo junto à ANS, que após os tramites previstos na norma, poderá deferir o pedido de cancelamento do contrato. Vejamos alguns pontos da norma:
– A Operadora deverá comunicar o beneficiário acerca dos fatos descobertos, de acordo com as formalidades previstas na norma;
– Somente são abertos processos em casos que possam gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, de acordo com o definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor;
– Não pode haver negativa de cobertura, suspensão ou rescisão contratual, até decisão final da ANS no referido processo;
– O ônus de comprovar que o beneficiário tinha conhecimento da doença pré-existente é da Operadora;
– A Operadora pode optar por aplicar Cobertura Parcial Temporária ou Agravo, ao invés de abrir o referido processo de cancelamento.
Importante ressaltar que existem outros tipos de fraudes praticadas pelos beneficiários, seja na contratação ou na utilização das coberturas assistenciais, cujo cancelamento não é regulado em norma específica. A situação mais comum e que ganhou destaque nos últimos anos são as fraudes ao sistema de reembolso, em que são solicitadas coberturas por reembolso, sem prévio pagamento.
Nas outras hipóteses de fraude, diversas da Declaração de Saúde, há a intepretação de que as Operadoras estão autorizadas a proceder com a rescisão unilateral, desde que comprovada a fraude.
Em todos os casos é importante ter um apoio de um time jurídico e regulatório especializado, para que os contratos prevejam as hipóteses de rescisão de acordo com limites e permissões normativos, bem como sejam criados processos internos para comprovação e documentação das situações de fraude. Fora isso, nos casos da RN 558/2022, a Operadora também deverá se atentar a todos os requisitos e formalidades especificados na norma.
