Coparticipação em internação psiquiátrica: o que você não vai achar no voto do Relator

Nunca coberturas contratuais de planos de saúde estiveram tão em destaque no Poder Judiciário. Temos a discussão sobre a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde no STJ, as recentes decisões sobre reajuste por alteração de faixa etária no Tribunal de Justiça de São Paulo e agora a análise da cláusula de incidência de coparticipação em internações psiquiátricas. Com a afetação no Superior Tribunal de Justiça (STJ) de dois recursos sobre o tema, foi criada no sistema de repetitivos o Tema 1.032, delimitando a controvérsia nos seguintes termos:

“Definição da tese alusiva à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos”.

O relator Ministro Marco Buzzi afirmou que “A controvérsia é dotada de destacada relevância, a atrair o mister constitucional do STJ para a definição acerca da correta interpretação de dispositivo do Código de Defesa do Consumidor e a sua aplicabilidade a contratos firmados entre operadoras de planos de saúde e consumidores, cuja relação jurídica é regulada pela Lei 9.656/1998”. Parece que o assunto gira em torno somente da cláusula contratual e a previsão do Código de Defesa do Consumidor (CDC), mas há muito mais a ser considerado.

 A competência da ANS

A cláusula em discussão não apareceu nos contratos sem fundamento. A previsão contratual é baseada em norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que prevê a cobrança de mecanismos de regulação nas internações psiquiátricas a partir do 31º dia, como previsto no artigo 22, inciso II da Resolução Normativa nº 428/2017, que define o rol de procedimentos e eventos em saúde. E essa norma foi elaborada no exercício da competência da ANS definida nas Leis nº 9656/98 e 9961/2000, dois textos legais que conferem tal poder à Agência. Fica evidente que a discussão a ser enfrentada pelo mercado de saúde suplementar não se trata de mera análise do CDC, mas sim de validação da atividade da Agência reguladora no exercício de sua competência legal. Há uma norma da Agência que autoriza a cobrança da coparticipação como se discute no STJ, mas esse ponto sequer foi levantado nas decisões. Precisamos decidir se vamos ou não acatar as normas da ANS. Não se sustenta um cenário em que é possível afastar as normas da Agência que definem amplitude de cobertura ao mesmo tempo em que são válidas as normas expedidas sobre ativos garantidores para o exercício de operação de planos de saúde. Se a lei confere competências para ANS e há insatisfação quanto a esse ponto, talvez seja a hora de mudar o foco do debate.

 A natureza do mecanismo financeiro de regulação

Discutir se a coparticipação sobre internação psiquiátrica é limitadora de acesso à cobertura do plano de saúde é muito mais que analisar o CDC. É definir o que entendemos como natureza do mecanismo financeiro de regulação (coparticipação e franquia). Houve um esforço memorável da ANS, por meio da Consulta Pública nº 60, na tentativa de melhorar a definição da natureza de mecanismo de regulação para o sistema de saúde suplementar, diante da atual indefinição. O mecanismo financeiro de regulação poderá ter sua natureza definida sob duas óticas sejam elas (a) cofinanciamento do beneficiário; ou (b) mitigador do risco moral. Como cofinanciamento, entendemos que o percentual pago a título de coparticipação é parte da contraprestação mensal do plano de saúde, ou seja, parte da mensalidade. Nesse caso, fica aberta a possibilidade de rescisão unilateral do plano do beneficiário no caso de não pagamento do valor da coparticipação ou franquia. Também fica inviável a possibilidade de concessão de isenções para incidência de mecanismos de regulação, que normalmente ocorrem com base em protocolos e indicações (como por exemplo, a isenção de coparticipação para consultas e exames preventivos). Já como mitigador o risco moral, o mecanismo de regulação tem finalidade de evitar o uso desnecessário do plano de saúde, evitando o desperdício. Nesse casos, não há um mero repasse da conta ao beneficiário, mas sim um evidente viés assistencial. Entender que a incidência de coparticipação em internação psiquiátrica a partir do seu 31º dia como limitador de acesso nos levaria necessariamente a entender o mecanismo de regulação como cofinanciamento. A dúvida é se estamos, como sistema, preparados para os impactos dessa decisão. Os estudos na própria consulta pública mencionada mostram que o melhor cenário é entender coparticipação e franquia como ferramentas para mitigar o risco moral. A natureza de cofinanciamento traz riscos graves para os beneficiários.

 O Mutualismo e o equilíbrio do sistema de saúde suplementar

O sistema de saúde suplementar funciona com base no mutualismo, em que os serviços de assistência à saúde são essencialmente compartilhados e financiados por todos os participantes. Por isso, o uso racional dos procedimentos deve ser a principal premissa, para proporcionar a prestação de serviços que efetivamente tragam benefícios com impactos econômicos compatíveis. O uso sem regulação não condiz com os princípios do sistema de saúde suplementar. Diga-se de passagem, também não condiz com o sistema público, pois o atendimento ocorre com base na execução de políticas públicas.

 O lado do consumidor

Não se esconde que equivocadamente as internações psiquiátricas foram utilizadas como “depósitos de pessoas” que deveriam estar sob o cuidado de seus familiares, no seu lar, sem a necessidade de internação, mas cuidados diferenciados pelos seus entes. E esse quadro de má utilização do contrato de plano de saúde faz com que surja a necessidade de regulação do seu uso em algumas situações específicas. Contudo, há casos em as pessoas internam seus familiares em hospitais psiquiátricos públicos por não terem condições de custar a coparticipação prevista no contrato de plano de saúde. A discussão da abusividade da cláusula contratual tem como pano de fundo a impossibilidade de custeio dos valores da coparticipação e não confiam no sistema público de saúde (nota: discutir se essa presunção está certa ou errada dá ensejo a tantos pontos que deixo para outro artigo…). Ocorre que o usuário tem receio do atendimento do sistema de saúde público e busca o acesso ao plano de saúde, ainda que não entenda perfeitamente o seu funcionamento ou regras. Se por um lado operadoras e ANS precisam unir forças par esclarecer todas as regras de cobertura aos beneficiários, por outro lado todos, como sociedade, deveriam batalhar para que o sistema público se fortalecesse, para garantia de atendimento adequado para as pessoas que não conseguem pagar pelo plano de saúde.

 Nossas Escolhas para nosso sistema de saúde

Estamos deixando o Judiciário decidir qual o melhor sistema de saúde para o país, quando na verdade esse debate deve ser no Legislativo e no Executivo com a participação da sociedade. Certa vez o Ministro Nelson Jobim disse que o Judiciário resolve o passado e quem constrói o futuro é o Executivo e o Legislativo. Fato é que os planos de saúde podem cobrir internação psiquiátrica sem incidência de mecanismos de regulação. Entretanto, os consumidores estão preparados para arcar com esse custo? Já temos planos de saúde que cobrem até mesmo cirurgias plásticas, mas os preços são impraticáveis para a maioria da população. Por isso, vale voltar no debate do atendimento público e privado para a saúde e o que queremos para nossa saúde. Assim como feito para transplantes, penso que seria mais adequado debatermos sobre uma política nacional de atenção à saúde mental que estivesse voltada para o atendimento de todos que precisam, sem que houvesse discriminação para quem pode ou não pagar plano de saúde. Esses são alguns dos aspectos impactados pela decisão sobre a tese do repetitivo. Como atuante no setor de saúde suplementar eu gostaria muito que o discurso não ficasse limitado à aplicação do CDC e às regras de processo civil. Como visto, o debate é muito rico para ser reduzido a um único aspecto. Infelizmente, enquanto deixarmos o Judiciário decidir sobre nosso sistema de saúde público e privado, os temas realmente importantes para a sociedade serão deixados de lado.