Coluna “Resume para mim?” Entendimento DIFIS n.º 9

Os Entendimentos DIFIS, apesar de não terem força normativa, uniformizam a interpretação sobre aplicação de penalidades pelos diversos fiscais da ANS, para que não haja incoerências entre cada um dos Núcleos ANS. No Entendimento DIFIS nº 9, a uniformização relaciona-se à configuração de negativas de coberturas para casos de urgência e emergência em processo sancionador, diante da possibilidade de diferentes enquadramentos de sanções previstas na RN nº 124. Os artigos 77, 78 e 79 possuem tipos semelhantes e infrações diversas, sendo que somente no artigo 79 trata especificamente das situações de urgência e emergência. O entendimento deixa claro que na fase de investigação não há necessidade de tipificação específica, até que sejam colhidos todos os elementos. O fiscal terá oportunidade para correto enquadramento da conduta supostamente infratora quando da elaboração do Relatório de Análise Conclusiva – RAC e abertura do processo, conforme artigo 16 da RN nº 388. Vale lembrar que os conceitos de urgência e emergência são trazidos pela Lei nº 9656/98 no artigo 35-C, em que fica expressa a obrigatoriedade de apresentação da documentação que comprove os requisitos. Por isso, é imprescindível a emissão de laudo do médico assistente confirmado os requisitos trazidos pela lei para os quadros de urgência e emergência. Com isso, configurados os requisitos do artigo 35-C, a sanção aplicável será aquela prevista no artigo 79 da RN nº 124. O fiscal deverá providenciar o correto enquadramento antes do RAC, podendo solicitar provas adicionais, para que todos os requisitos legais estejam deviamente preenchidos. Não configurada a situação de urgência ou emergência, poderá a situação enquadrar-se nas condutas previstas nos artigos 77 ou 78 da RN nº 124. Caso haja pedido de reembolso, aplicam-se as orientações do Entendimento DIFIS nº 8: feito  dentro do prazo, configura-se a reparação voluntária e eficaz (RVE); ou caso realizado após o prazo definido pela RN nº 388, poderá ser configurada a atenuante prevista. Clique aqui para íntegra do Entendimento DIFIS nº 9. Em resumo: (1) atenção para os requisitos do art. 35-C da Lei n.º 9656/98; (2) não configurados os requisitos para urgênica e emergência, ainda há possibilidade de serem configuradas outros tipos infratores; (3) caso haja pedido de reembolso, vale verificar a possibilidade de RVE. Deixe nos comentários os tópicos que você gostaria de ver aqui na coluna “Resume para mim?” (*A proposta da coluna é trazer informação rápida sobre o assunto, o que não exime a análise profunda do enquadramento para cada situação fática. Caso ainda haja dúvidas sobre algum ponto não levantado, entre em contato.)